一、量大剂重治疗疑难重症

由于古代医家所面对的病人以常见病为多，只要熟练掌握辨证论治方法，大多能收到预期的疗效，因而在历史上许多著名医家都曾反对处方中药味过多，剂量过重。特别鄙视那种不讲究辨证，靠堆砌药物、加大剂量以获疗效的做法，提倡用药轻灵，小方治病，因此量大剂重的处方仅用于急、慢性危重病人的抢救和治疗，并且常常制成丸药、散剂，而用于汤剂的并不多。

但在对疑难病的治疗研究中，在常法无效的情况下，许多有识之士提倡用量大剂重治疗疑难重症。张景岳云：“病重者宜大，病轻者宜小，无毒者宜多，有毒者宜少，皆常制之药也。”张仲景在治疗外感病时用药皆少，如麻黄汤、桂枝汤，那是外感病机简单，但在治疗病机复杂的内伤疾病时就用大方，如治疗“虚劳诸不足，风气百疾”的薯蓣丸就有21味药，该方体现了健脾补气、滋阴养血、温阳、祛风、理气等多法并用，攻补兼施、寒热并用；治疗疟母的鳖甲煎丸就有23味药，也是寒热攻补并用，仲景可算是开用量大剂重处方治疗疑难杂病的先河。近代名医施今墨治疗疑难病用药也多在17味以上。

张琪教授根据多年治疗疑难杂症、重症及慢性肾衰竭等慢性肾脏病经验，认为上述疾病，具有多重复杂病机的特点，非量大剂重不能奏效，故处方时常多种治法合用，药味数目超过常规，剂量也应相对加重。药味多在15味以上，常达20-30味。虽药物繁多，但却是具有针对性的组方用药，并非简单堆砌。例如：在治疗慢性肾衰竭时，其病机虚实夹杂，脾肾两虚的同时夹有血瘀、湿浊、热毒，因而在处方中分层次用药，常补脾益肾、活血化瘀、祛湿泄浊、清热解毒的诸多药物合用。如慢性肾衰竭失代偿期及肾衰期，临床以脾肾两虚、湿浊瘀阻者居多，治法以补益脾肾、活血泻浊，方中既用党参、白术、茯苓、甘草取四君子汤益气健脾，又加菟丝子、熟地等补肾益精之品，同时又用连翘、大黄、黄连合草果仁、半夏以清热解毒化浊，桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀，药味达20多种，但却多而不乱，有法可循，疗效甚佳。

张琪教授在治疗某些疑难重症时，某些主药的剂量常30克左右，甚达50—70克。他认为顽症、重症因病久邪深，药量小则病重药轻，若非重剂难起沉疴；再则当今中药野生的较少，多为人工种植，药力大不如前，故剂量较小则药力不足。例如张琪教授在用黄芪作为主药治疗重症肌无力时，用量常在50克以上，最大量可用至75克；而在治疗中风恢复期时，黄芪常量为50g，可用至100g，意在增强黄芪补气之功。在治疗慢性肾衰竭时大黄常用7—10g，浊毒内蕴明显，尤其见大便秘结时可用至15g，甚达20g，以增强泻浊祛毒之功，但要注意大黄应与其他药物共同煎煮，不可后下。又如，在用生石膏治疗实热证之高热时常量为50—100克，每于服药1-2剂后即热退。

二、劳淋的用药经验

尿路感染在临床上分为膀胱炎和肾盂肾炎。膀胱炎和肾盂肾炎又有急性和慢性不同。由于抗菌药物应用较广泛，以及慢性患者感染临床症状不甚明显等原因，求治于中医者多为病史较长，反复发作，经久不愈的慢性尿路感染患者，如慢性膀胱炎、慢性肾盂肾炎、慢性前列腺炎等，主要表现为小便频数涩痛，每因过劳、感寒、外感、情志刺激后而发作，中医称为劳淋，此时应用抗生素治疗往往效果不理想，或停药后复发。张琪教授经过大量临床观察发现，劳淋的病机特点为本虚标实、寒热错杂，病邪起伏而致病情反复发作，缠绵难愈。淋证之初多由于湿热毒邪蕴结下焦，致膀胱气化不利；或治不得法，或病重药轻，余邪不尽，停蓄下焦，日久暗耗气阴转为劳淋；此时脏腑机能减弱，更因感冒、过劳、情志刺激等因素而诱发，使正气耗伤，邪气滞留。正气耗伤常见气阴两虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚等，邪气滞留常有湿热内蕴、寒客膀胱等，临床应视其性质、程度决定攻补方法。临证体会及兼证用药如下：

1、慢性尿路感染顽固难愈，病情迁延，反复发作，邪气未除，正气已伤。尤其复杂性尿路感染，由于有复杂因素影响，常存在常规应用抗生素疗效不好，耐药现象常见等，采用中医中药治疗具有优势，尤其扶正治疗是慢性尿路感染的重要治则，但同时当兼顾祛邪，而且需要有一个较长的疗程。

2、气阴两虚、膀胱湿热证，在临床上最为多见。张老认为原因有三：一是湿热毒邪日久容易耗气伤阴；二是治不得法，如清利太过，苦寒伤中，脾气亏虚；三是由于失治使病久不愈，热羁伤阴，湿邪困脾耗气。气阴两虚，湿邪留恋，更易导致劳淋反复发作。张老临床曾带领课题组辨证论治劳淋326例，其中气阴两虚型256例。采用古方清心莲子饮化裁治疗，收到较好疗效。方中黄芪、党参、茯苓、甘草补脾益气，麦冬、地骨皮、石莲子养阴而清心火，白花蛇舌草、瞿麦、扁蓄、车前子等清利下焦湿热、解毒通淋，诸药共奏益气养阴、清利湿热之效，扶正祛邪，恰中病机，不仅近期疗效好，而且远期疗效亦较为理想。

3、劳淋的复发诱因与劳累、感寒及情志因素密切相关，以往多认为本病标证多与湿热有关，但从临床看，寒邪不容忽视，本病往往有内寒外寒相引为患的情况，正如《诸病证候论·诸淋病候》说：“寒淋者，……由肾气虚弱，下焦受于冷气，入胞与正气互争，寒气胜则战寒而成淋。”此类患者多由命门火衰，复感寒邪，膀胱虚冷，气化失司而成淋。此外临床也常见寒热错杂之症，往往既有尿道灼热疼痛等湿热内蕴之症，又见小腹冷痛坠胀，腹冷等肾阳不足、寒在下焦的症状，故在治疗上应时时注意温补肾阳，如附子、肉桂、淫羊霍、故纸等补火助阳之品，同时佐以瞿麦、扁蓄、白花蛇舌草、公英等清热利湿解毒药，寒热并用，方能取效。

4、关于固摄药的应用，劳淋患者临床常见伴有尿频，或夜尿频多，其产生多由肾虚失于固摄则小便失其所主，或脾虚气陷则小便无以摄纳所致。此治疗可酌加固摄肾气之品，如益智仁、桑螵蛸、覆盆子、黄芪等。也有因肾虚生热、相火妄动所致者，如《医学衷中参西录》治淋浊方理血汤，“治血淋及溺血、大便下血、证之由于热者。”原方用山药、阿胶以补肾脏之虚，白头翁凉血兼能固脱，茜草、海蛸、龙骨、牡蛎均有固其滑脱之效，张琪教授临证也常以此方加减治疗慢性尿路感染属阴虚内热滑脱溲血者，收到满意疗效。

三、慢性肾衰竭用药需权衡药物配伍

慢性肾衰竭为慢性肾病发展的终末期，肾脏进行性受损加重，发病机制复杂，兼并症状多而缠绵。慢性肾衰竭肺脾肾受损，以脾肾虚损为主，湿浊、痰湿、瘀血潴留为标，两者互相影响。治疗专攻邪则伤正，单扶正又留邪，因此要扶正与祛邪组方合用，使扶正不留邪，祛邪不伤正，此为本病的有效治法。用药原则补肾需注意调济肾之阴阳平衡，补脾需健脾醒脾祛湿，活血化瘀、清热泄浊不可过猛，反而伤及人体正气。

张琪教授认为慢性肾衰竭病位主要在脾肾。脾与肾关系密切，是先天与后天相互资生，相互促进的关系，脾肾必须保持协调。“肾如薪火，脾如鼎釜”。而前人“补肾不如补脾”“ 补脾不如补肾”的观点各有偏执，慢性肾衰竭需二者结合才全面，因此创立加味参芪地黄汤脾肾双补，在延缓肾功受损加重的治疗中取得较好疗效。慢性肾衰竭肾脏虚损，往往阴阳俱虚，补肾阳与滋肾阴，当根据临床表现孰轻孰重，适当调整比例，以平为期。

药味配伍孰轻孰重当根据辨证正邪轻重的程度，不能重伤正气。针对病机之错杂的慢性肾衰竭，张琪教授善用作用相反或性质对立的药物以应对其复杂的发病机制，如常散与敛、寒与温并用、消与补兼施。气与血、阴与阳互补。尿毒症期当湿热痰浊中阻时，常拟化浊饮治疗。方中大黄、黄连、黄芩苦寒泄热药与砂仁、藿香、草果仁、苍术等辛香开散祛湿药共用，两类药相互调济，既不致苦寒伤胃，又无辛燥耗阴之弊，使湿浊毒热之邪得以蠲除。对胃热阴亏脾湿，湿热中阻，脾失健运，升降失调者，用甘露饮滋阴清热。二地、麦冬、石斛滋养脾胃之阴，黄芩、茵陈清热存阴，加麦芽、佛手、紫苏、砂仁、草果仁等香燥化湿醒脾，与苦寒药合用，既可防其滋腻有碍脾之运化，又调和脾胃功能升清降浊，增强健运功能。

创立的归芍六君子汤治疗慢性肾衰竭之脾胃虚弱，乏力贫血者，当归、白芍二药调济六君子偏温燥之性，使药性平和，补气补血并重等诸多权衡药物合理配伍的实例。张琪教授对慢性肾衰竭的用药是在古方的基础上升华发展创新，君臣佐使配伍精当，十分注重药物配伍的合理性与科学性，药性平和不伤及脾胃、不伤阴、伤阳、助热等偏颇，临床应用确有良好疗效。

大黄是张琪教授治疗慢性肾衰竭的要药。《神农本草经》云：“大黄味苦寒，主下瘀血血闭，可治癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”大黄虽为治疗慢性肾衰竭之有效药物，张琪教授认为必须结合辨证，属湿热毒邪蕴结成痰热瘀血者方为适宜，使大便保持每日1-2次，不可使之过度，以期既能排出肠内毒素，清洁肠道，又可清解血分热毒，并常与活血祛瘀、芳化湿浊之品共用，使毒邪瘀浊从大便排泄而出，而且通过泻下能减轻肾间质水肿，“去苑陈莝”之法。但脾气虚肾阳衰微者，大便溏，虽有湿浊内阻，亦不可用大黄，用之加重脾肾阳气虚衰，化源匮乏，促使病情恶化。因此要恰当掌握应用大黄及剂量、用药方法和合理的配伍，方能达到去邪安正的目的。

四、清热利湿解毒药在病毒性肝炎中的应用

慢性肝炎包括慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎，肝炎后肝硬化则是由慢性肝炎发展而来。我国慢性病毒性肝炎的发病率很高，张琪教授对此病的治疗亦有精辟见解。肝郁脾虚虽为慢性肝炎的基本病机，但因肝气不畅、脾运不健，而致湿邪不化，郁而化热，阻于中焦，故此类肝病常夹湿热中阻证。从中医角度讲，乙肝病毒属于毒邪，故在疏肝健脾法为主要治法的基础上，伍以清热利湿解毒之品是其用药特点。张琪教授常用的清热利湿解毒之品为茵陈、虎杖、大青叶、板兰根、公英、连翘、败酱草、白花蛇舌草等。

针对乙肝表面抗原及e抗原阳性，或丙型肝炎者，或见肝功转氨酶升高，或见病毒复制者，在应用疏肝健脾益气药物四逆散加白术、茯苓、黄芪的同时，加清热解毒之品，正邪兼顾，其效甚佳。在此基础上自拟经验方护肝汤疏肝健脾，利湿解毒，收效明显。药物组成：柴胡20g、白芍30g、枳实15g、甘草15g、白术20g、茯苓20g、黄芪30g、五味子15g、败酱草30g、茵陈20g、蓝根20g、虎杖20g、公英30g、连翘20g。功效：疏肝理脾，清热解毒，用于慢性肝炎症见胁肋胀满疼痛，五心烦热，肝掌，舌赤，脉弦或弦数等。

对于肝病出现黄疸的治疗，张琪教授认为感受湿热疫邪是黄疸病的一个主要原因。肝旺乘脾，肝脾不和，贯穿于疾病的始终。病始于肝，湿热之邪侵于肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢，加之湿热内阻中焦，郁而不达，使脾胃运化失常，则见黄疸。因此黄疸的治疗原则为，在疏肝柔肝，益气健脾，以四逆散加参芪苓术等化裁的基础上，注重清热利湿退黄，以茵陈五苓散，热胀中满分消丸、甘露消毒丹等方加减化裁。在应用上述清热利湿解毒药的同时，还可随证加减：若湿邪较重，则加醒脾之白蔻、砂仁、紫苏；若热邪偏重，则加用苦寒之黄连、黄芩；若腹胀等气滞症状明显，则加厚朴、陈皮以平满；若脾寒则加干姜温脾。

在肝炎后肝硬化腹水时期，张琪教授则认为，肝炎后肝硬化系急慢性肝炎演变的结果，湿热之邪蕴蓄不除，伤及脏腑气血，而脾为湿热困扰，日久则水湿运化失健，水气不能下行，导致水液内停而形成腹水。因此，肝郁脾虚，湿热中阻，是形成肝硬化腹水的主要原因。临床湿热阻于中焦，主要表现为腹部胀满，恶心不欲食，口苦口干，尿少色黄，大便溏而粘秽，五心烦热，头昏，舌质红，苔黄腻，脉滑数等。常用东垣中满分消丸加减，药物组成：黄芩15g、黄连15g、砂仁10g、枳实15g、厚朴15g、半夏15g、陈皮15g、知母15g、泽泻15g、干姜10g、姜黄15g、党参15g、白术15g、茯苓15g、猪苓15g、甘草15g。此时应以从上中下三焦分消湿热为主，以清热解毒为辅，对大量腹水者，应酌加逐水之峻剂，如二丑、醋炙甘遂，其消肿利水效果甚佳。

对于肝炎后肝硬化脾大者，表现为腹胀满，胁肋胀痛，食少纳差，面色黧黑或晦暗，辨证时又多见其有邪热内蕴证候，如口苦咽干，五心烦热，尿黄赤，巩膜黄染等，在拟方中加用一些清热解毒之品，如茵陈、虎杖、黄连、栀子、公英、大青叶、丹皮等，并重用炙鳖甲软坚散结，辅以青皮、郁金、丹皮、柴胡疏气活血化瘀，应用消补兼施与清热解毒相配伍，获效良好，自拟“软肝化癥煎”。药物组成：柴胡15g、白芍20g、青皮15g、郁金10g、人参15g、白术20g、茯苓20g、黄芪30g、山芋15g、枸杞15g、炙鳖甲30g、茵陈30g、虎杖15g、黄连10g、公英30g。

五、发热用药特点

张琪教授治疗发热经常使用生石膏、柴胡、常山等药，其用法不仅师前贤之经验，而且在长期的临床实践中，也形成了自已的特点。

张琪教授认为，石膏为治疗急性热病的有效药物，但须生用，更需大剂量方效（常用量为50～200g）。生石膏性凉而散，有透表解肌之力，为清阳明实热之圣药，其退热之功，直胜过犀角、羚羊等名贵之品。张琪教授临床经验，风热病见洪滑脉象，唇红、舌红、苔白稍粗涩，口略渴而恶寒不甚重者，即可放胆应用生石膏，不必拘泥于阳明经证之具备与否，也不必拘泥于温病学家的热在气分之说。若有轻微恶寒、恶风表证，也不必顾忌，可酌加解表药；若有出血发斑等热入营血之证，也可酌加清热凉血药。

透邪法是张琪教授临床治疗发热最常用的基本方法，透邪的关键是柴胡的使用。世人多有“柴胡性燥刼阴”之说，因此在治疗热病时常避之不用。而张琪教授治疗发热时，使用次数最多者莫如柴胡。张琪教授认为柴胡具有疏解肝胆、畅利三焦的作用，为枢机之剂。三焦气机不畅，升降出入之机始阻，伏邪不得宣泄透达，才致发热不退、热势缠绵。治疗时清热祛邪固不可无，“而伐树寻根，终必求其致病之因，以拔其本，则谓非柴胡之力不可也”。张琪教授认为柴胡虽疏解邪气，能开气分之结，但不能清气分之热，故伍黄芩协之以清热，热甚者加用生石膏。张琪教授使用以柴胡为主药的小柴胡汤加减化裁治疗发热，凡临床表现发热恶寒，苔白脉浮数，恶心欲吐者，皆可用之，不必局限于往来寒热者。张琪教授重用柴胡，剂量一般皆在20g以上，通过大量病例观察，不仅未见劫阴助热之弊，且屡用屡效，足见柴胡为退热之良药。

桂枝也是张琪教授治发热常用之药物。桂枝辛温，能解肌发表，与白芍配伍且能调和营卫，以此为主组成的桂枝汤，为《伤寒论》治太阳病中风的主方。《伤寒论》注家虽有“桂枝下咽，阳盛则毙”之禁，但张琪教授在临床并未囿于此说，治疗发热邪已入里内伏少阳时，与柴胡配伍，共奏疏解透达之功；与生石膏配伍，则无性温助热之虑，因此常获微汗出而愈之效。尤其对发热有肢节烦痛者，柴桂合用其效尤佳。

常山为截疟之要药，因北方疟疾不常见，故临床使用常山者很少。但张琪教授认为，前人所谓之“疟”，既指现代医学之疟疾，也概括着一切定时发作之寒热。“无痰不作疟”，常山能化痰辟秽、除胸中之痰结，劫痰截疟之力峻猛，故用小柴胡汤加常山、草果、槟榔、青皮等配伍，用于久热不退，定时发作，苔腻脉滑，证属痰热内伏者，用之可随手奏效。

张琪教授用药，不仅重视其配伍和适应症，并且十分强调服药方法。对高热不退，热势不减者，采用大剂量频服法，以制伏鸱张之热邪。这时常一日数剂，4～6小时服药一次，服药后随时观察病情之变化，以定进退。张琪教授认为，临床治疗高热时，理法方药虽正确，但药服之热不退者，常因药轻病重，或不能集重兵连续攻击以挫顽敌，所以主张使用频服法。但频服法应用也应适可而止，不可过用。邪热锐气已挫，热势得减，即可改用常法，以免伤正。

此外，张琪教授在治疗发热时还常用定时服药法。如邪伏膜原，寒热如疟定时而发，故根据其发作规律而用“上工”之策，“不治已病治未病”之法，在发作前服药，以使正邪未合之时即攻之，祛邪而不伤正。此乃《素问》“先其发时如食顷而刺之”治疟法之活用。

总之，张琪教授对发热的辨证论治，在理、法、方、药各方面，除师承前贤有所发挥外，还在长期临床实践的经验积累中，形成了自身的风格，应当认真地研究和继承发扬，这本身就是对中医学术发展之推进。