医案精粹
多支病变效果显著1例
患者吴某，男，50岁，齐齐哈尔人，于2021年3月3日于我院就诊。
患者自述：8年前出现阵发性胸闷痛症状伴左肩、后背放射痛，每2-3日发作一次，活动后加重伴有胸闷、气短、乏力，曾于医大二院就诊，冠脉造影提示冠脉血管多支轻、重度狭窄，建议冠脉支架治疗，患者拒绝，近一月患者胸痛频繁发作，故来我院求诊。
初诊：症见胸痛、后背痛，活动后加重伴胸闷气短、乏力，头晕，口干，心烦易怒，焦虑，自汗出，胃脘部不适，夜寐可，饮食可，大便干燥。
既往：2型糖尿病病史，血脂性胰腺炎病史6年，胆囊切除术后7年。
体格检查：BP:140/80mmHg；心脏节律齐，心率76次/分，双肺（-）。舌质偏暗，苔白腻，脉沉滑无力。
辅助检查：心电图示：ST-T改变（见图1）；冠脉CT（自带2021年3月2日）示：右冠状动脉近段管腔重度狭窄，左冠状动脉前降支中、远段轻度狭窄，心肌桥；左冠状动脉回旋支近段、远段轻度狭窄等（见图2）。
西医诊断：冠心病（多支病变）心绞痛 2型糖尿病 高血压病
中医诊断：胸痹心痛 痰浊血瘀证兼气虚
治法：豁痰宣痹、益气活血化瘀
方药：瓜蒌薤白半夏汤合补阳还五汤加减
瓜蒌 20g 薤白 20g 半夏 15g 黄芪 30g
当归 15g 赤芍 20g 川芎 20g 水蛭 7g
地龙 20g 柴胡 20g 黄芩 10g 桂枝 20g
郁金 20g 茯苓 20g 炒白术20g 枳壳 20g
焦榔片10g 生龙骨 20g 生牡蛎20g
中药21剂，水煎服，日两次，早晚饭后温服，服药期间忌辛辣、油腻、生冷、海鲜等食物，避风寒、慎起居、调情志、节饮食、勿过劳。
二诊：2021年4月6日。患者按医嘱口服中药21天，自觉症状好转，心前区疼痛较前缓解，时有自汗出症状。夜寐可，饮食可，二便可。BP:120/90mmHg，舌淡，苔白腻，脉沉滑。前方改赤芍为白芍20g，合桂枝共奏调和营卫止汗之力，继续予以中药汤方14剂治疗，不适随诊。
三诊：2021年4月26日。患者已服用中药一月余，症状较前明显缓解，偶有心前区疼痛，时有心烦易怒，时有胃胀，夜寐可，饮食可，二便可。BP:130/80mmHg，舌淡红，苔白，脉沉滑。前方加香附15g，佛手15g，治以疏肝解郁和胃除胀，继续服用中药19剂，巩固治疗。
四诊：2021年5月15日。患者自觉症状好转，仍有自汗出，余症较前减轻，夜寐可，饮食可，二便可。BP:130/90mmHg，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。前方减香附，改黄芪40g，加浮小麦50g，用以增强益气养心除烦敛汗之力，继续中药14剂治疗，随诊。
五诊：2021年6月5日。患者服药三月后复查心电图缺血好转（见图3），冠脉CT（2021-6-4）示：左冠状动脉前降支近段钙化斑块，管腔轻度狭窄，右冠状动脉中段钙化斑块，管腔轻度狭窄（见图4）。对比检查，较首诊明显好转，其中左冠前降支中远段管腔狭窄减轻，右冠脉重度狭窄转为轻度狭窄，左冠回旋支近段、远段管腔狭窄消失。目前患者自觉一般状态良好，无不适主诉。嘱患者随访。
讨论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称为冠心病。冠脉多支病变 (multi-vessel disease, MVD) 的定义是至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支出现狭窄，此种情况被称之为冠脉多支病变。也就是说传统上将≥ 2支冠脉病变定义为多支病变。
多支病变西医治疗原则以病因治疗（控制血压、血糖、血脂，治疗原发病，纠正血液成分异常等相关危险因素）、药物治疗（应用扩血管、抗凝、降脂、稳定斑块、ACEI、β受体阻滞剂等相应治疗用药）、血运重建治疗（包括溶栓治疗，心血管介入治疗，外科心脏搭桥术、以及药物球囊术等方法对于挽救急性心血管事件有较高的获益）为主，但目前研究显示，单纯西药治疗，患者病情改善有限；且PCI术后五年内，有一定概率发生冠脉支架术后再狭窄病情，再狭窄的发生将再次损伤血管内皮；心脏搭桥是治疗严重冠心病的一种有效方法，特别适合患者的冠状动脉有多个部位的狭窄或者闭塞（多支病变）。但心脏搭桥手术具有一定弊端，其创伤较大，不易被患者接受，桥血管仍然会出现狭窄或闭塞，且治疗费用较高。
该患者症状以胸痛，活动后加重伴胸闷气短、乏力为主，故中医诊断为胸痹心痛，根据症、舌、脉表现，四诊合参，故诊为痰浊血瘀证。
该患平素多思虑，性情急躁，饮食不节，过食肥甘，脾胃日渐虚弱，气血亏虚，气虚无力行血而致血行瘀滞，脾胃虚弱致运化失常，津液不得输布，痰浊内生，阻滞气机，气血不畅，心脉痹阻，为本病病机关键，治宜“化痰祛瘀”，方用瓜蒌薤白半夏合补阳还五汤加味。
方中以薤白、黄芪为君，以通阳散结，益气复脉，瓜蒌、当归、赤芍、川芎、地龙为臣，豁痰活血化瘀，佐以半夏、水蛭、茯苓、白术，祛痰通络，健脾化湿，以增强通阳豁痰活血之力，佐柴胡、桂枝、黄芩、龙骨、牡蛎以疏肝理气，清热除烦，镇静安神。枳壳、槟榔润肠通便，纵观全方，补中有通，通中有补，补通结合，虚实得顾，通补并施，补气而不壅滞，活血而不伤正，疗效显著。
中医学自古以来就对冠心病有了较为明确的认识，有许多经典记载，现代药理学研究及相关临床研究显示，血管新生对多支病变的治疗有一定的意义，现阶段促血管新生中药药物的研发已成为研究重点。其中研究结果显示黄芪中的黄芪多糖、芍药中的芍药苷、水蛭中的水蛭素、三七中的三七皂苷、银杏叶中银杏内酯B等都对血管新生起到一定的作用，也根据患者个人体质，经辩证施治，给予相应的中药复方制剂可起到多靶点、多环节的治疗方式，相比单纯西药治疗及支架、搭桥治疗效果良好。
中医药治疗扩张型心肌病效果显著1例
病案：患者，男，48岁，因“阵发性心慌、胸闷、气短2年，加重20天”于门诊就诊。近2年来无诱因出现心慌、胸闷、气短症状，活动后加重，夜间平卧时出现呼吸困难，坐起后缓解，未见胸痛症状。并有口干，两肋胀满感，睡眠差，食欲减退，二便和。舌质淡紫，苔白腻，脉沉无力。查体：血压170/100mmHg，心率：95次/分。心界两侧扩大，心尖部可闻及III-IV级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度水肿。心脏超声:左心房内径54mm，左心室舒末内径75mm，左心室缩末内径68mm，右心室内径50mm，右心房内径46mm*67mm，左心扩大，右心扩大，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流，全心功能减低，左室射血分数24%（图①A）。心电图：窦性心律，95次/分，ST-T段改变（图①B）。冠状动脉造影排除冠心病诊断。综上所述该患者西医诊断为：扩张型心肌病，心力衰竭（心功能3级）。中医诊断为：心胀病，证型为气虚血瘀兼痰浊型，治法：益气活血，豁痰利水。
方剂如下：
黄芪40g 太子参10g 当归20g 赤芍20g
川芎20g 瓜蒌20g 郁金20g 鸡血藤30g
地龙30g 茯苓20g 白术20g 葶苈子30g
桂枝20g 甘草10g 砂仁20g 瓦楞子20g
水蛭7g 土虫10g 半夏15g 陈皮15g
每日1剂，水煎服，日2次。
并给予对症治疗。
患者于2013年1月9号首诊，服药4周，心慌胸闷症状好转，夜间呼吸困难情况减轻，可平卧。饮食可，睡眠可，二便可。双下肢水肿消失。患者因症状好转要求停药。心脏彩超:左心房内径51mm，左心室舒末内径79mm，左心室缩末内径65mm，右心室内径42mm，右心房内径46mm*51mm，全心扩大（左心为著），二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，全心功能减低，左室射血分数33%（图②）。
停药6周后，于2013年5月3日复诊。患者偶有头痛，夜间稍有呼吸困难。舌淡紫，苔薄白，脉沉。在前方基础上根据病情变化加全虫10g，牛膝30g，减水蛭、半夏。服药4周。心脏彩超：左心房内径50mm，左心室舒末内径72mm，左心室缩末内径59mm，右心室内径43mm，右心房内径47mm*53mm，左心扩大，右心扩大，升主动脉轻度增宽，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左心功能减低，左室射血分数38%（图③）。
4周后患者因症状好转要求停药，停药12周后，于2013年10月21日复诊。患者活动后胸闷气短，舌淡紫，苔薄白，脉沉。心脏彩超：左心房内径37mm，左心室舒末内径63mm，左心室缩末内径49mm，右心室内径38mm，右心房内径44mm*54mm，左心增大，双房高值，二尖瓣少量反流，左心功能减低，左室射血分数37%（图④）。
给予方剂如下：
黄芪50g 桂枝15g 白术20g 茯苓20g
泽泻20g 猪苓20g 当归20g 赤芍20g
地龙20g 土虫10g 葛根30g 葶苈子30g
丹参20g 瓦楞子20g砂仁20g 牛膝20g
全虫10g 甘草10g 僵虫10g
每日1剂，水煎，每日2次，口服。服药10周。
于2014年1月7日复诊，患者无明显不适，活动自如，剧烈活动后觉心慌胸闷。心脏彩超：左心房内径48mm，左心室舒末内径65mm，左心室缩末内径48mm，右心室内径23mm，右心房内径42mm*54mm，左房左室扩大，右房轻大，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，左室射血分数49%（图⑤）。
讨论
扩张型心肌病发病机制：扩张型心肌病发病因素可能是由于心肌细胞的控制基因出现异常、病毒感染和免疫系统功能紊乱等因素导致心肌细胞逐渐发生变性、坏死、纤维化和间质水肿，使心脏逐渐呈球形扩大、心功能逐渐减低最后出现心力衰竭和死亡。
扩张型心肌病病因
该病病因至今不明，可能与下列因素有关：
近年来病毒性心肌增多，尤其Coxsackie B病毒对心肌具有亲和力，心肌炎后心肌纤维化，心肌肥大最后形成心肌病。
②变态反应
本病部分患者抗病毒抗体增高。常有抑制T细胞功能障碍，认为本病是病毒感染后，机体变态反应所致。
③家族性和基因因素
大约有25%--30%的扩张型心肌病患者都会携带遗传获得的致病基因。大多数的家族性病例均为常染色体显性遗传。
④营养不良
门脉性肝硬化并发本病者，多于一般人群，生活贫困的居民发病率较高提示本病与营养有关，机体某些必需氨基酸或微量元素的缺乏，可能是发病因素之一。
⑤地域性
地方性心肌病：是一种原因未明的以心肌病变为主的疾病，亦称克山病。1935年首先在黑龙江省克山县发现，故以克山病命名。
扩张型心肌病的病理生理学改变
扩张型心肌病心脏常增大，心脏扩张以双侧心室最明显，因而称扩张型心肌病，心腔扩张较轻者，心室壁稍增厚，病变发展，扩张加重，心室壁相对变薄，心室壁厚度正常或稍增厚。由于心肌纤维化，心肌收缩无力，射血分值下降，半月瓣口可能出现功能狭窄，左右心室扩张，可致房室瓣口相对性关闭不全，血流反复冲击致房室瓣膜轻度增厚，心肌病变可扩及心内膜，以及心内局部压力的升高局部供血不足，可致心内膜斑状纤维性增厚，约60％的病例有附壁血栓形成。冠状动脉正常，或有与患者年龄相适应的动脉硬化性病变，光学显微镜下可见程度不等的心肌细胞肥大,排列不等，胞核增大，半数病例有灶性纤维化，电镜下可见肥大的心肌细胞核增大，线粒体数目增多，核糖蛋白、糖元颗粒和肌原纤维增多，提示心肌细胞合成代谢旺盛。扩张型心肌病心腔明显扩张，而心室壁增厚不明显，心室壁软弱，收缩无力，射血分值下降，搏出量减少，心腔内残余血量增多，心室舒张末期压力增高，肺血回流受阻，则肺淤血，左心衰竭。本病大约1／3先有左心衰竭，有的起始即为全心衰竭。扩大的心腔中，有附壁血栓形成，因而动脉栓塞常见，由于心肌纤维化可累及起搏及传导系统，易引起心律失常。
中医药治疗扩张型心肌病的特点
目前西医治疗扩张性心肌病主要采取营养心肌、改善代谢、降低心脏前后负荷、增加心肌收缩力和纠正心功能为主的措施。改善心脏重构是近年新近研究的结果，主要是应用β受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂，经过许多大型临床实验证实，这两类药物虽然有效，但对心功能的提高作用有限，实际的临床治疗效果却不能令人满意。中医治疗的特点是整体观念与辨证论治，祖国医学把人体的五脏六腑看做是一个整体，通过辨证论治给予相应方剂，发挥中医药多环节、多靶点、多途径的治疗作用。例如：黄芪有增强机体免疫功能、保肝、利尿、抗衰老、降压和较广泛的抗菌作用。桂枝有抗菌、抗病毒、利尿、扩张血管等作用。当归具有明显的强心作用和对心肌损伤的保护作用等。地龙含有的地龙素具有利尿、镇痛、平喘、降压、解热等作用。葛根中提取的黄酮能增加大脑及冠状血管血流量，降低血管阻力，降血糖等作用。相对于化学药品的治疗来看，中药在治疗过程中对肝、肾、脾、胃的伤害相对较小，也可根据病情、病种、发病原因的不同，把具有温热、补益、理气、活血、祛湿、利水等功能的中药合并而用，以增强疗效，全面调治。本例患者间断性服药约一年，心脏彩超示心功能明显逆转，心脏回缩明显。证明中医治疗该病是有良好的疗效，请同道参考。
双心疾病个案分析
患者，齐某，女，56岁，哈尔滨市人，2016年3月23日初诊，患者3月前无明显诱因出现心慌，胸闷，气短伴乏力，加重2天，情绪情动后上述症状明显加重伴失眠，心烦易怒，焦虑明显，食欲差，二便可，于外院就诊，具体治疗不详，疗效不显著，病情逐渐加重，遂来我院门诊就诊，主要症状为心慌，胸闷，气短，乏力，心烦易怒，焦虑明显，失眠，食欲差，二便可。BP：140/100mmhg，HR：96次/分，查心电图示：窦性心律， ST-T改变，舌质暗紫，苔薄白，脉沉滑无力。中医诊断：胸痹 不寐 西医诊断：冠心病 神经性失眠。中医治以活血化瘀，疏肝解郁、安神定悸。
处方：黄芪30g 当归20g 赤芍20g 川芎20g 瓜蒌20g 郁金20g 生龙骨20g 生牡蛎20g 珍珠母30g 磁石20g 远志15g 夜交藤20g 枣仁30g 甘草10g 柴胡20g 黄芩15g 扁豆20g 砂仁10g 半夏15g 生姜15g。日一剂，水煎服，早晚饭后温服。
2016年3月29日复诊，患者心慌、胸闷、气短、乏力症状好转，饮食可，睡眠质量好转，二便可，仍有心烦焦虑，舌质红，苔薄白，脉沉滑。BP：130/100mmhg，HR：82次/分，查心电图示：窦性心律，ST-T改变。患者自觉症状好转，心烦焦虑明显故主方不变，在前方基础上加百合20g，合欢皮20g以解郁安神，加茯苓20g，白术20g以健脾宁心，加薄荷15g以疏肝解郁。减瓜蒌，郁金，扁豆。日一剂，水煎服，早晚饭后温服。
2016年4月5日复诊，患者心慌、胸闷、气短、乏力症状进一步好转，失眠，焦虑症状较前有所缓解，饮食可，二便可，舌质红，苔薄黄，脉沉滑数。BP：120/100mmhg，HR：88次/分，查心电图示：窦性心律，ST-T改变。患者自觉症状好转，故主方不变，在前方基础上加焦栀子15g以凉心肾。日一剂，水煎服，早晚饭后温服。
2016年4月12日复诊，患者偶有心慌、胸闷、气短，焦虑症状明显好转，睡眠质量好转，偶有失眠，胃脘部不适，呃逆，饮食可，二便可，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。BP：130/80mmhg，HR：80次/分，查心电图示：窦性心律，ST-T改变。
患者自觉症状逐渐好转，偶有失眠，胃脘部不适，时有呃逆，故主方不变，在前方基础上改夜交藤30g以宁心安神，加香附15g，瓦楞子15g，香橼15g以调理脾胃气机。方药如下。
处方：黄芪30g 当归20g 赤芍20g 川芎20g 生龙骨20g 生牡蛎20g 珍珠母30g 磁石20g 远志15g 夜交藤30g 枣仁30g 甘草10g 柴胡20g 黄芩15g 砂仁10g 半夏15g 生姜15g 百合20g 合欢皮20g 茯苓20g 白术20g 薄荷15g 焦栀子15g 香附15g 瓦楞子15g 香附15g日一剂，水煎服，早晚饭后温服，以此方巩固治疗。
2、讨论
“双心病”，又称为心理心脏病或精神心脏病，主要研究心理心脏之间的关联，“双心病”从心、神志两方面着手，最终达到“心身同治”。本研究从心血管系统的理论体系出发，对心血管疾病受到来自精神心理方面的影响或表现出心脏症状的心理疾病进行适时、恰当的干预。通过不断的学习和临床工作经验的总结，双心医学取得了巨大发展。双心医学的成就不仅表现在医疗技术的提高，还表现在患者对心理心脏疾患的重视及积极地治疗，双心医学的发展不仅缓解了病人的身心疾苦，更提高了他们的生活水平和生活质量。
心脏疾患在中医学中属于“胸痹”、“心痛”范畴，抑郁焦虑症在中医学中属于“郁证”、“百合病”、“脏躁”等范畴。中医学认为，“双心病”为心主血脉、主神明这两大生理功能失调的表现，《灵枢· 本神》载“忧愁者，气闭塞而不行。”心主血脉指心气推动和调节血循行于脉中，发挥营养和滋润作用。冠心病是心之血脉受损，心主血脉失常的表现之一，它既影响着心功能及心脏的泵血，同时也是心主血脉失常的重要原因。心主神明广义及狭义之分，广义之神是整个人体生命活动的主宰，各个脏腑、形体、官窍都必须在心神的主宰下进行协调分工合作，故心为“五脏六腑之大主”；狭义之神是指人的神志、思维、情感活动等，《灵枢·本神》中所说的 “所以任物者为之心”。现代相关研究表明，心脏具有分泌心钠素、脑钠肽等物质的功能，大脑内也检测到心纳素的特异性受体，从分子生物学角度给予双心疾病一定程度的证明[1]。
胸痹患者患病后心气不足，加之不能正确的认识疾病本身，因此易于产生悲伤、恐惧的心理，久之可使肝失条达气机不畅产生抑郁状态；长期的抑郁状态又易致气滞、血瘀、痰结，心气推动血行无力而致血脉瘀阻而发为本病。治疗方法以疏肝解郁、行气止痛为主。本例患者，中年女性，其舌脉之象皆有正虚邪实之征，四诊合参，辨证为冠心病，气虚血瘀，肝郁气滞。该患者心气不足，肝气郁滞，运血无力，血不养心，使心脉失养、或因痰瘀阻于脉络碍于濡养，气虚生痰，气虚血瘀，因痰致瘀，引发本病。
据此，徐惠梅教授采用活血化瘀，疏肝理气的方法进行治疗，在补阳还五汤的基础上，合以柴胡疏肝散加减，进行治疗。方中黄芪有升阳补气的作用。配以当归，赤芍，川芎以活血祛瘀而不伤血。柴胡疏肝解郁，升举阳气。加瓜蒌、郁金以宽胸理气，茯苓、白术健脾和胃，宁心安神，加生龙骨、生牡蛎、珍珠母、远志、夜交藤以安神定悸全方共凑补气化瘀疏肝理气功效。在现代医学研究中，张氏等发现,柴胡皂苷能够通过抑制大脑组织海马区胆碱乙酰转移酶(ChAT)蛋白表达、降低大脑海马区乙酰胆碱酯酶(AChE)活性和减少大脑海马区神经细胞凋亡而起到抗抑郁作用[2]。焦栀子有效地延长睡眠的时间及镇痛作用和抗惊厥。合欢属植物及其提取物具有镇静催眠、抗抑郁、抗焦虑[3]的作用。黄芩茎叶总黄酮预处理能通过保护心肌抗氧化酶的活性，抵制脂质过氧化反应减轻[4]。
由于患者治疗效果明显，因此前期治疗主方基本不变，仅随症加减。“双心病”一般病程较长，患者情志因素对本病有很大的影响。由于准确的辩证治疗和患者积极的配合，因此疗效显著，此例患者在门诊间断性治疗3月，在随后的回访得知，患者的症状基本消失，再无胸闷、心慌、心烦、焦虑，夜寐欠佳等症状，现已基本停止药物治疗。
“双心病”的治疗应从心与情志两个方面着手，二者常相互影响。基于此，建议治疗时应两者结合，根据心理及躯体症状的偏颇、有无精神诱因等症状，把握不同患者不同时期的主要病理状态，适时调整方药，再根据具体症状及舌脉等临床表现调整活血、补气、化痰药物的轻重，“观其脉证，随证治之”。四诊合参，辨证论治，即能收到明显疗效。
